Пневмония
Острая пневмония представляет собой воспалительное заболевание легких, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и физикальным данным при наличии очаговых или инфильтративных изменений на рентгенограмме.
Проявление заболевания
Общие нарушения при пневмониях постоянны. Стойкий фебрилитет характерен для большинства форм, однако судороги в начале болезни наблюдайте! реже, чем при ОРВИ. Постоянны возбуждение или адинамия, анорексия, расстройства сна. Обычны тахикардия, централизация кровообращения, в тяжелых случаях — выраженные нарушения микроциркуляции, сопровождающиеся метаболическим ацидозом.
Особенности клинических проявлений пневмонии зависят от возраста, преморбидного фона, морфологической формы заболевания и возбудителя. Преимущественный возраст, характерный для тех или иных возбудителей, клинико-рентгенологические особенности и характер изменения анализа периферической крови, сезонность и типичные осложнения при пневмониях, вызванных наиболее распространенными возбудителями определяют клиническую картину пневмонии.
Для внеболничных («бытовых») пневмоний характерны: острое начало, лихорадка с ознобом, кашель, боль в боку или животе, покраснение щеки на стороне поражения, ржавая мокрота, герпес; укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания, крепитация; быстрая (в течение 24—36 ч) положительная клиническая реакция на пенициллин. Обструктивный синдром не характерен.
Причины
У новорожденных большинство бактериальных пневмоний вызвано грамположительными кокками, особенно стрептококками группы B. Реже встречаются Staphylococcus aureus и грамотрицательные энтеробактерии.
В возрасте от 1 мес до 5 лет пневмония чаще всего обусловлена вирусами. У детей младше 16 нед встречается пневмония, вызванная Chlamydia trachomatis: при этом в 50% случаев пневмонии предшествует конъюнктивит; лихорадки обычно не бывает; в крови обнаруживают эозинофилию, на рентгенограммах грудной клетки — диффузные или очаговые инфильтративные изменения на фоне повышенной прозрачности легочных полей. Основные возбудители бактериальных пневмоний в этом возрасте — Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae типа B. Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae типа B, часто сопровождается внелегочными проявлениями и может напоминать пневмонию иной этиологии. При пневмококковой пневмонии затемнение захватывает долю или сегмент легкого, хотя нередко встречается и бронхопневмония. Пневмонию, вызванную Staphylococcus aureus, можно заподозрить при быстром развитии дыхательных нарушений, эмпиеме, характерной рентгенологической картине (быстрая динамика изменений, слияние участков затемнения, распад инфильтратов, кисты) у детей младше 3 лет. Рентгенологическая картина не коррелирует с тяжестью заболевания: даже в крайне тяжелых случаях на рентгенограмме могут быть только очаги слабого затемнения.
У детей в возрасте 5 лет и старше наиболее распространенные возбудители бактериальных пневмоний — пневмококки. У школьников, подростков и молодых людей причиной пневмонии нередко бывает Mycoplasma pneumoniae.
При иммунодефиците пневмония может быть вызвана самыми различными микроорганизмами, но чаще всего — грамотрицательными бактериями, Pneumocystis carinii, цитомегаловирусом и грибами.
При аспирации содержимого ротоглотки пневмонию и абсцесс легкого могут вызвать анаэробные бактерии полости рта, обычно чувствительные к пенициллинам. Бактериальная пневмония, осложняющая вирусную инфекцию, бывает вызвана Staphylococcus aureus, стрептококками группы A и Streptococcus pneumoniae. Пневмония, вызванная стрептококками группы A, может развиться внезапно, сопровождаться высокой лихорадкой, ознобом, одышкой, болью при дыхании, бактериемией и плевритом с серозно-геморрагическим выпотом. Туберкулез следует заподозрить во всех случаях пневмонии, особенно при неэффективности антимикробной терапии.
Диагностика
Предварительный диагноз ставят на основании микроскопии мазка свежевыпущенной нецентрифугированной, правильно собранной мочи, окрашенного по Граму. Признаком инфекции служит наличие одной или более бактерий в поле зрения при иммерсионной микроскопии (примерно 105 бактерий в 1 мл мочи). В то же время большое количество бактерий в осадке центрифугированной мочи при микроскопии под большим увеличением не всегда указывает на инфекцию.
Лейкоцитурия часто сопутствует инфекциям мочевых путей, но не относится к типичным признакам бактериальной инфекции. Протеинурия и макрогематурия не характерны. Нередко наблюдается микрогематурия.
Проводят рентгенографию грудной клетки в прямой и боковой проекциях
Мокроту или аспират из трахеи окрашивают по Граму и высевают. Результаты посева материала из носоглотки часто неинформативны
В настоящее время все шире внедряются иммунофлюоресцентные методы, позволяющие быстро выявить некоторые вирусы (например, респираторный синцитиальный вирус), а также выделение респираторных вирусов (при бессимптомном течении их обнаруживают редко).
При интоксикации показан посев крови. При плевральном выпоте необходима диагностическая плевральная пункция
Хотя в отношении большинства возбудителей серологические тесты (в острой стадии и в период выздоровления) не информативны, они помогают поставить предварительный диагноз при пневмонии, вызванной микоплазмами (титр холодовых агглютининов превышает 1:64, положительная реакция связывания комплемента), стрептококками группы A (высокий титр антистрептолизина O), Chlamydia spp., Legionella spp. и Rickettsia spp. (ку-лихорадка)
С помощью экспресс-тестов определяют бактериальные антигены в биологических жидкостях. В тяжелых случаях для определения возбудителя и выбора антимикробного средства показаны бронхоскопия в сочетании с бронхоальвеолярным лаважем и щеточной биопсией или открытая биопсия легкого
Общий анализ крови не позволяет отличить бактериальные пневмонии от пневмоний другой этиологии
Лечение
- При легком течении вирусной пневмонии можно обойтись без антимикробных средств, обеспечив тщательное наблюдение за ребенком. Грудным детям и госпитализированным больным назначают антимикробные средства.
- Эмпирическое назначение антимикробного препарата определяется данными бактериоскопии мазков, окрашенных по Граму, возрастом и особенностями клинической картины.
- Новорожденным назначают пенициллины, устойчивые к пенициллиназе, в сочетании с аминогликозидами. Препараты вводят в/в.
- У госпитализированных больных в возрасте от 1 мес до 5 лет с выраженной интоксикацией применяют полусинтетические пенициллины, устойчивые к пенициллиназе (200 мг/кг/сут в/в, дозу разделяют и вводят каждые 4 ч), и хлорамфеникол (75 мг/кг/сут в/в, дозу разделяют и вводят каждые 6 ч). Препараты резерва — цефалоспорины второго или третьего поколения, ампициллин/сульбактам.
- Детям в возрасте от 1 мес до 5 лет без симптомов интоксикации антибиотики, активные в отношении Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae, например амоксициллин внутрь. Препараты резерва, ТМП/СМК и цефуроксим аксетил эффективны против Haemophilus influenzae типа B, устойчивых к ампициллину, и против стафилококков. Если клиническая картина заставляет заподозрить пневмонию, вызванную Chlamydia spp., используют эритромицин, 30—50 мг/кг/сут внутрь в 4 приема.
- Детям старше 5 лет при подозрении на микоплазменную пневмонию назначают эритромицин, 30—50 мг/кг/сут внутрь в 4 приема; курс лечения — 10 сут.
- При неэффективности терапии и после получения результатов посева антимикробную терапию пересматривают.
- Длительность антимикробной терапии определяется индивидуально и зависит от ее эффективности. Как правило, при стафилококковой пневмонии препараты вводят парентерально в течение 3 нед, а затем переходят на прием внутрь (на протяжении следующих 1—3 нед). Пневмонию, вызванную Haemophilus influenzae или стрептококками, лечат в течение 1—2 нед. При пневмококковой пневмонии достаточно 7 сут терапии.
При амбулаторном лечении за больным наблюдают ежедневно до тех пор, пока не наступит явное клиническое улучшение.
Показания к госпитализации:
- возраст младше 6 мес,
- тяжелые нарушения дыхания,
- интоксикация,
- цианоз,
- эмпиема плевры или плевральный выпот,
- подозрение на стафилококковую пневмонию,
- плохой уход в домашних условиях
- В случае эмпиемы плевры необходимо дренирование плевральной полости с помощью повторных пункций или введения дренажной трубки (осумкованная эмпиема может быть причиной длительной лихорадки даже при эффективной антибиотикотерапии.
- Симптоматическое лечение включает ингаляцию кислорода, возмещение потерь жидкости, увлажнение воздуха (увлажнители можно использовать дома), бронходилататоры (при бронхоспазме), аспирация мокроты из трахеи (при сухом кашле). Полезны постуральный дренаж и массаж, особенно при бронхоэктазах.
- Рентгенологические изменения исчезают позже, чем клинические симптомы. Тем не менее, если рентгенологическая картина не улучшается в течение 4—6 нед, следует заподозрить другое заболевание легких (туберкулез, муковисцидоз, инородное тело).